Alamat Rumah

mohon tunggu sampai opsi daerah muncul

Informasi

Deklarasi Kesehatan saat ini

Fomulir Penyelidikan Epidemologi Corona Virus Disease

Isi Fomulir sesuai kondisi Kesehatan saat ini, Jika Benar pilih Check box berdasarkan Kriteria Penyakit, atau boleh abaikan saja.

Demam

Jantung

Batuk

Pilek

Sakit kepala

Sesak Napas

Badan Lemah

Mata Memerah

Nyeri Otot

Mual Muntah

Nyeri Abdomen

Mata menguning

Ruam Kemerahan

Kondisi Penyerta

Hamil

Diabetes

hipertensi

Ganguan Imunologi

Gagal Ginjal Kronis

Gagal Hati Kronis

Alat pelindung diri (APD) apa yang di pakai

Gown

Masker Medis

Tidak Memakai APD

Faktor Riwayat Perjalanan

Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan ke luar negri?

Faktor Riwayat Perjalanan

Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan ke dalam negri?

Daftar Kontak Erat

Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat Kontak Erat dengan orang lain? Data ini sebagai tracking penyebaran virus Corona Jika Hasilnya Positif.

Data 1.